摘要：目的 探讨基层医院口腔颌面外伤的临床急救处理措施。方法 整理收集我院2006年4月～2015年4月收治的颌面外伤50例患者的资料进行回顾，总结其临床处理措施。结果 经临床实施积极有效的急救治疗后，50例患者除1例转上级医院治疗外，均顺利完成临床治疗及护理， 48例面部矫正良好，咬合及张口度正常，未见严重并发症病例，治疗后的总有效率为97.96%。均康复出院。单纯软组织伤者 I 期愈合 47 例 占95.92% ，Ⅱ期愈合 2例占4.08%，1例因伴有颅脑损伤延期缝合，1例因创口组织缺损，软组织创缘不规则、感染延期愈合而影响伤口愈合；27骨折例病例 1例由于牙弓夹板固定颌间牵引不到位，咬合欠佳，26 例骨折均愈合，无感染，咬颌关系均恢复正常。结论 口腔颌面外伤，根据病情特点，制定科学有效的救治方案，是降低并发症发生率，避免功能丧失，改善预后的关键，对患者的后期康复具有积极地促进作用，改善患者的预后以及生活质量，值得推广和普及。
关键词：基层医院；口腔颌面外伤；救治
随着国家经济的发展以及科学技术的提高，人们在生活水平得到提高的同时也推动了交通事业以及建筑事业的发展，这也让交通事故以及工程事故的发生率不断上升，从而提高了口腔颌面外伤的发生率。口腔颌面外伤对患者的生命安全构成了严重的威胁。在基层边远山区，由于医疗条件限制，对口腔颌面外伤救治有其特殊性。现就2006年4月～2015年4月收治的颌面外伤50例患者作一回顾分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院救治患者50例，男37例，女13例，年龄14～77岁，平均（37.15±3.35）岁，单纯软组织损伤23例，占46.0%。其中，4例为软腭部损伤，19例为唇颊部损伤。颌骨骨折组织损伤患者27例，占54.0%；其中，上颌骨骨折6例，下颌骨骨折14例，上下颌骨联合骨折5例，伴颧骨颧弓骨折2例。合并颅脑损伤2例，骨盆、四肢损伤3例，胸肋骨损伤1例，多有窒息、休克等严重症状伴发。导致患者出现骨折的成因分别为：交通意外伤23例，建筑工地造成损伤9例，其他损伤18例。
1.2方法 患者人院后，对患者的病情实施全面、细致的检查，问清患者受伤的时间，观察是否出现昏迷、意识模糊、大出血等症状。判断患者是否存在生命危险，将抢救患者生命作为最关键的工作。密切观察患者体征，尽早对其实施止血、降颅压、抗休克、抗感染等治疗。通过对患者病情程度进行评估，积极吸氧、有效止血、补充血容量，适当镇静，防止失血性休克发生。同时，还应检查患者口腔及颈部损伤组织有无因出血、水肿、分泌物阻塞呼吸道的现象，若有，应对其进行处理，解除患者呼吸困难现象；必要时，可行气管插管或气管切开。待患者病情平稳以后，再对患者实施颌面软组织清创缝合手术。对脊椎、重要脏器有无损伤加大观察力度。注意病情缓急，先对生命进行抢救。对于软组织损伤患者，应对其伤口进行清理与缝合；对于和窦腔相关的软组织损伤患者，应先关闭窦腔，再用软组织盖住暴露的骨面，在处置过程中，针对伤口已经出现感染情况的患者，一般不可以马上进行一期缝合，而是先实施必要的处理，控制感染，结合康复状况实施缝合，之后对骨折处进行复位固定，在复位的过程中，需确保上下颌牙齿咬合关系恢复；对于本组合并颅脑损伤、骨盆、四肢损伤的患者，通过针对性的神经外科、骨科方案（1例转上级医院）救治，病情平稳后再行进一步的颌面外伤处理。
1.3评定标准 显效：口腔颌面部外形恢复良好，张口度与咬合关系恢复正常，X线片检查显示骨折线对位良好；有效：颌面部外形较治疗前有所改善，张口度与咬合关系基本正常，X线片检查显示骨折线对位略微偏差；无效：伤口愈合错位凸显，咬合关系异常，骨折的愈合不良，需再次手术进行复位和固定。
2结果
本次50例口腔颌面外伤患者，除1例转上级医院治疗外，其余49例经临床治疗后，显效43例（87.76%），有效5例（10.20%），无效1例（2.04%），治疗后的总有效率为97.96%。
3讨论
3.1伤情判断 迅速及时判断伤情并抢救生命，是早期治疗颌面损伤患者中的关键症结所在。口腔颌面外伤会对患者的生活质量与生命安全均造成较大影响，这是因为口腔颌面部解剖组织较为特殊造成的。口腔颌面与颅底紧密相连，处于呼吸道与消化道顶部，若遭受损伤，则易诱发急性颅脑损伤或急性颅内出血等并发症，所以必须实施相应的治疗措施。作为基层医院，由于条件限制，很多检查不能完善，给诊断带来了局限，应视发病因素与疾病类型，判断患者是否出现休克、呼吸道堵塞等情况，结合患者临床表现出的颌关系紊乱，颜面畸形，下颌运动受限，关节疼痛，x线片显示骨断端错位及颅脑损伤的症状做出判断，早期清理，不要漏诊，在不影响生命体征的情况下选择合理的治疗方案，把创伤降低到最低程度。
3.2治疗体会
3.2.1一般处理 静卧，建立静脉通路，抗休克，密切监测生命体征。
3.2.2保持呼吸道通畅 及时有效去除口腔、鼻腔及咽部的异物，开通气道，以维持正常呼吸：如咽部肿胀压迫呼吸道的患者可经口腔或鼻腔放置通气管道，如出现窒息导致严重呼吸困难时， 可用针头行环甲膜穿刺或气管切开手术治疗。对于舌后坠患者应牵出舌体。
3.2.3止痛 患者疼痛明显，影响睡眠，可适当给予镇静、镇痛治疗。
3.2.4止血 压迫止血：利用外力压迫局部，可使微小血管管腔闭塞，从而达到止血效果 ，是首先需要进行的止血办法，包括指压止血、包扎止血法、填塞止血法；钳夹、结扎止血：微小血管，使用钳夹就能止血，对于大出血点，则要先用钳夹再用丝线绑扎；药物止血有全身用药与局部用药两种，全身用药的常用药物是氨甲苯酸、酚磺乙胺等，局部用药的常用药物是止血粉。电凝止血、低温止血也是有效的止血措施。
3.2.5防治感染 在清创过程中要做到仔细、尽可能彻底清除异物，视病情严重程度，给予头孢类及抗厌氧菌抗生素预防感染，同时注射破伤风抗毒素。
3.2.6 创伤处理 口腔颌面外伤患者进行救治的过程中，恢复面部生理功能，最大限度地减少畸形，是获得良好预后的关键[1]。处理的时间以及清创的彻底性是促进伤口愈合，降低感染，减少瘢痕愈合的首要因素，早期清创缝合术的实施越早越好。受伤后的6～8 h是治疗的最佳时机。伤口已感染者一般不应立即作初期缝合，应在感染被控制后，再考虑缝合对颌面部损伤处理时，不仅要仔细检查颌面部伤情，还应对患者进行全身检查，尤其是检查是否出现颅脑损伤[2]，对疑似伴有颅脑损伤患者，应及时会诊，尽快做出明确的诊断，进而制定相应的治疗方案。另外，应全程对患者的病情进行观察，密切监测其体征，给予吸氧、补充血容量等对症处理，避免出血性休克现象发生，同时要确保呼吸道顺畅，将抢救生命放在首位。软组织处理尽早合理清创缝合，尽可能保留颜面部软组织，如软组织有缺损时，可利用邻近软组织皮瓣修复，注意检查有无涎腺损伤，防止外伤性涎漏的产生；骨折时，视骨折位置、类型、严重性等情况采取相应的治疗措施，以恢复咬合关系。对于单纯下颌骨骨折患者而言，可实行徒手操作复位，用牙弓夹板予以固定；对于错位性骨折或咬合关系异常者而言，宜用手术切开复位，并行钛板钛钉内固定术。术后，还应在24 h以内给予患者抗感染治疗，进而减少术后感染率的发生，提升治疗的总有效率。
3.2.7术后护理 及时发现和采取有效的护理措施对于患者的救治具有积极的促进作用[3]，恰当的心理护理干预可使患者以积极的情绪完成治疗，面部、咬颌关节功能锻炼，能促进生理功能恢复，巩固临床疗效[4]。
3.2.7.1心理护理 颌面部损伤常因意外事故所致，受伤部位常会有出血、疼痛、肿胀等现象，面容变化与张口限制常会让患者出现恐慌、着急、失落等负面心理，同时，患者也常会对手术治疗以及手术治疗效果产生恐惧心理。因此，护理人员应该从患者的心理状态出发，详细向患者讲解手术治疗的目的、基本流程、注意事项等相关知识，以让患者做好心理准备，保持良好的心理状态接受手术。
3.2.7.2疼痛护理 采用正确的疼痛评估方法判断患者的疼痛程度，采用各种方法缓解其疼痛，诸如局部冷敷、半卧位等。也可播放音乐、电视等，以转移患者的注意力。必要时可给予止痛药。
3.2.7.3口腔护理 口腔颌面部外伤，尤其是颌骨骨折，口内牙齿的结扎固定或钢丝、夹板固定等均会造成患者出现张口困难，口腔的自洁功能也因此大大降低，再加上伤口的分泌物的排泄以及食物残渣的滞留等，导致口腔容易诱发感染。所以必须对患者进行口腔清洁，以防感染，进而促进伤口快速愈合。可采用冲洗法进行口腔清洁，3～5次/d。
3.2.7.4饮食护理 颌面部损伤患者常会因为伤口疼痛，咬合功能下降，张口难度较大等情况，使其进食出现一定的难度，因此，为了促进伤口快速愈合，建议少食多餐，让患者选择营养丰富的高蛋白质流质饮食。对于病情较为严重、口腔内有伤口的患者而言，可采用鼻饲法进食；对于颌间结扎的患者，可采用注射器注入法进食[5]，将乳胶管塞入患者的牙间隙或磨牙后的空隙进入口腔将食物压入口内，操作过程中应注意推动的力量不能太大，以防患者来不及吞咽或量过多而造成呛咳。
3.2.7.5功能锻炼 在骨折的治疗过程中，力求动静结合，早期以固定为主，晚期以活动为主，牙弓夹板颌间牵引固定的患者，固定2 w后逐渐开始行开闭口、前伸运动、侧方运动训练，手术切开复位行钛板内固定训练的患者术后24 h即科进行功能锻炼，强度和频率，依据患者术后恢复情况及对训练的耐受性决定。这样才能促进骨折愈合与功能的早期恢复。
3.3治疗效果及影响伤口愈合的因素 50例患者除1例转上级医院治疗外，均顺利完成临床治疗及护理，治疗结束后，48例面部矫正良好，咬合及张口度正常，未见严重并发症病例，治疗后的总有效率为97.96%。均康复出院。单纯软组织伤者 I 期愈合 47 例 占95.92% ，Ⅱ期愈合 2例占4.08%，1例因伴有颅脑损伤延期缝合，1例因创口组织缺损，软组织创缘不规则、感染延期愈合而影响伤口愈合；27例病例 1例由于牙弓夹板固定颌间牵引不到位，咬合欠佳，26 例骨折均愈合，无感染，咬颌关系均恢复正常。
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编辑/张燕